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沈陽市人民政府辦公廳關于印發沈陽市進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知
沈政辦發〔2017〕101號

  各區、縣(市)人民政府,市政府有關部門、有關直屬單位:

  經市政府同意,現將《沈陽市進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》印發給你們,請結合實際,認真貫徹執行。

  沈陽市人民政府辦公廳

  2017年11月3日

  (此件公開發布)

  沈陽市進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案

  為認真貫徹落實《遼寧省人民政府辦公廳關于印發遼寧省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》(遼政辦發〔2017〕97號)精神,進一步做好我市基本醫療保險支付方式改革工作,結合我市實際,制定本方案。

  一、總體要求

  (一)指導思想。全面貫徹黨的十九大精神,深入貫徹習近平總書記系列重要講話和治國理政新理念、新思想、新戰略,按照黨中央、國務院決策部署,緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標,正確處理政府和市場的關系,全面建立并不斷完善符合我市實際和醫療服務特點的醫保支付體系,切實保障參保人員基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展。

  (二)基本原則。

  1.保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余,不斷提高醫?;鹗褂眯?,著力保障參保人員基本醫療需求,嚴格規范基本醫保責任邊界,重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用,促進醫療衛生資源合理利用,筑牢保障底線。

  2.建立機制。發揮醫保第三方優勢,健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制。提高醫療機構自我管理的積極性,促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。

  3.因地制宜。從本地區實際出發,充分考慮醫?;鹬Ц赌芰?、醫保管理服務能力、醫療服務特點、疾病譜分布等因素,積極推進醫保支付方式分類改革。

  4.統籌推進。統籌推進醫療、醫保、醫藥各項改革,注重改革的系統性、整體性、協調性,發揮部門合力,多措并舉,實現政策疊加效應。

  (三)主要目標。健全醫保支付機制和利益調控機制,實行精細化管理,激發醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力,引導醫療資源合理配置和患者有序就醫,支持建立分級診療模式,促進基層醫療衛生機構健康發展。進一步加強基本醫療保險基金預算管理,以基金預算管理為基礎,實行按病種付費、按定額、按人頭、按床日等多元復合式醫保支付方式,積極開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點工作。選擇有條件的區、縣(市)級公立醫院開展新農合按疾病診斷相關分組(DRGs)付費,在縣域緊密型醫共體實行總額付費試點,逐步覆蓋全部統籌地區。到2020年,醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務,全市范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式,按項目付費占比明顯下降。

  二、改革內容

  (一)實行多元復合式醫保支付方式。針對不同醫療服務特點,推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務,主要按病種、按疾病診斷相關分組、按定額等付費;對精神類疾病和家庭病床等長期住院醫療服務按床日付費;對基層醫療服務按人頭付費,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合,結合門診統籌探索適合門診醫療服務特點的門診醫療費用醫保支付方式。探索符合中醫藥服務特點的支付方式,鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。到2020年,多元復合式醫保支付方式覆蓋全市所有醫療機構及醫療服務。(責任單位:市人力資源社會保障局、各區、縣(市)政府、市衛生計生委)

  (二)開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點工作。探索建立按疾病診斷相關分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方式復雜程度、患者個體特征和資源消耗水平等進行病種分組,堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開??梢约膊≡\斷相關分組技術為支撐進行醫療機構診療成本與療效測量評價,加強不同醫療機構同一病種組間的橫向比較,利用評價結果完善醫保付費機制,促進醫療機構提升績效,控制費用。加快提升醫保精細化管理水平,逐步將按疾病診斷相關分組用于實際付費并擴大應用范圍。堅持總額控制、分類管理的原則,采取試點先行、逐步推進的模式,體現公開公平公正、協商談判的理念,對基本醫療保險和生育保險定點醫院本著自愿申請原則,選取部分具備條件的三級醫院,開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點工作。2017年底研究制定具體改革實施方案并啟動付費試點工作。新農合選擇有條件的地區縣級公立醫院開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點工作。(責任單位:市人力資源社會保障局、各區、縣(市)政府、市衛生計生委)

  (三)完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設,完善門診統籌按人頭付費,在全面配備優先使用基本藥物的基礎上,合理使用基本醫療保險藥品目錄內的常用藥品,促進定點醫療機構提供優質醫療服務。明確按人頭付費的基本醫療服務包范圍,保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務費用和一般診療費的支付。逐步從治療方案標準、評估指標明確的糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等慢性病入手,開展特殊慢性病按人頭付費,鼓勵定點醫療機構做好健康管理。探索將家庭醫生簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊。對于精神病、家庭病床等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病,可采取按床日付費的方式,同時加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。(責任單位:市人力資源社會保障局、各區、縣(市)政府、市衛生計生委)

  (四)加強醫?;痤A算管理,嚴控基金運行風險。在進一步深化支付方式改革時,要堅持和完善總額控制,依法擴大基本醫療保險覆蓋范圍,確保應保盡保。加強和規范基本醫療保險費征收管理,做好日?;说裙ぷ?,確保依法按時足額征收基本醫療保險費。加大監督檢查力度,進一步提高征收率,杜絕違規緩繳、減免和拖欠等行為,確保應收盡收。(責任單位:市人力資源社會保障局、各區、縣(市)政府)

  科學編制并嚴格執行醫?;鹗罩ьA算,原則上不應編制當年赤字預算,不得編制基金歷年累計結余赤字預算。當基本醫療保險基金出現支付不足時,縣級以上人民政府應給予補貼。加快推進醫?;鹗罩ЫY算公開,接受社會監督。要充分考慮醫?;鹬Ц赌芰?、社會總體承受能力和參保人個人負擔,堅持基本保障和責任分擔的原則,按照規定程序調整待遇政策??茖W合理確定藥品和醫療服務項目的醫保支付標準。公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等,不得納入醫保支付范圍。(責任單位:市人力資源社會保障局、衛生計生委、財政局、各區、縣(市)政府)

  (五)強化醫保對醫療行為的監管。根據各級各類醫療機構的功能定位和服務特點,完善醫保服務協議管理,分類完善科學合理的考核評價體系,將監管重點從單純的醫療費用控制向醫療費用和醫療質量雙控制轉變,將考核結果與醫?;鹬Ц稈煦^。中醫醫療機構考核指標應包括中醫藥服務提供比例。醫保經辦機構要全面推開醫保智能監控工作,實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變,從事后糾正向事前提示、事中監督轉變,從單純管制向監督、管理、服務相結合轉變。不斷完善醫保信息系統,確保信息安全。積極探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式,將監管考核結果向社會公布,促進醫療機構強化醫務人員管理。(責任單位:市人力資源社會保障局,各區、縣(市)政府、市衛生計生委)

  (六)協同推進醫藥衛生體制相關改革。建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫?;鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀調控機制,控制醫療費用過快增長。推行臨床路徑管理,提高診療行為透明度。推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認,減少重復檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開機制,將費用、患者負擔水平等指標定期公開,接受社會監督,并為參保人就醫選擇提供參考。完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制,引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系,體現多勞多得、優勞優酬。規范和推動醫務人員多點執業。

  結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設,引導參保人員優先到基層首診,對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付標準。立足保障群眾基本需求,進一步完善基層藥品配備使用管理,為參保人員自愿選擇將慢病定點與家庭醫生簽約服務相銜接提供藥品保障。探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式的付費方式改革,合理引導雙向轉診。新農合在縣域緊密型醫共體實行總額付費試點,逐步覆蓋全部統籌地區。將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范圍。發揮家庭醫生在醫??刭M方面的“守門人”作用。(責任單位:市衛生計生委、人力資源社會保障局,各區、縣(市)政府)

  三、組織實施

  (一)加強領導,密切協作。深化基本醫療保險支付方式改革是發揮醫?;A性作用的關鍵,涉及多方面的利益調整,有較強的技術性和實施難度。各地區、有關部門要高度重視,積極推進醫保支付方式及相關領域改革,人力資源社會保障、衛生計生、財政、物價、中醫藥等部門要分工合作,形成政策合力。各區、縣(市)政府及市直相關部門要按照本方案精神,因地制宜開展改革試點工作。

  (二)加強評估,穩步實施。各地區及市直相關部門要及時開展改革效果評估,對改革前后醫療費用、醫療服務數量和質量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估,通過評估發現支付方式改革進程中存在的問題,并予以完善,要不斷總結適合我市的經驗做法,持續探索創新。要高度重視支付方式改革對于特殊群體的影響,避免出現問題,要加強對醫?;鹬Ц墩急容^高的定點醫療機構的指導,妥善做好支付方式改革的全面銜接,避免出現推諉患者,實現平穩過渡。

  (三)加強宣傳,正確引導。醫保支付方式改革是一項長期而復雜的系統工程,各地區及相關部門要加強政策解讀和宣傳,正確引導輿論,妥善回應社會關切,爭取各方理解和支持,促進定點醫療機構規范行為,提高基本醫療保險基金的使用效率。

編輯:pd08
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